Versorgungs-Report Klima und Gesundheit

In diesem einleitenden Kapitel liegt der Schwerpunkt auf den Umweltfolgen des Klimawandels, mit denen die Bevölkerung in Deutschland bereits konfrontiert ist. Es wird dargestellt, inwieweit beobachtete Veränderungen auf den Klimawandel zuruckzuführen sind und welche Szenarien es fur die Zukunft gibt. Dabei werden sowohl Extremereignisse (Hitzewellen, Dürren, Starkregenfalle, Stürme, Waldbrände) als auch schleichende Veränderungen (abnehmende Schneebedeckung, Meeresspiegelanstieg) mit einem besonderen Augenmerk auf gesundheitsrelevante Auswirkungen berücksichtigt. Dieser Darstellung vorausgestellt ist eine allgemeine Einführung zum anthropogenen Klimawandel, die neben einigen grundlegenden Fakten auch aktuelle Forschungsergebnisse aufgreift.

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Bereits 2009 hat die Lancet Kommission zu Gesundheit und Klimawandel festgestellt, dass der Klimawandel die größte Bedrohung für die globale Gesundheit im 21. Jahrhundert darstellt (Costello et al. 2009). Seitdem sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Zusammenhängen zwischen Klimawandel und Gesundheit weiter deutlich angestiegen (Verner et al. 2016). 2015 legte die Lancet Kommission dann dar, dass der Kampf gegen den Klimawandel auch die größte Chance für die globale Gesundheit im 21. Jahrhundert sein kann (Watts et al. 2015a). Dieses Kapitel möchte einen Überblick über relevante wissenschaftliche Erkenntnisse zu Klimawandel und globaler Gesundheit zwischen diesen beiden Polen geben. Dabei werden zunächst die gesundheitlichen Auswirkungen des Klimawandels betrachtet, um dann darauf einzugehen, wie diese Risiken minimiert werden konnen. Danach werden die großen gesundheitlichen Chancen (Co-Benefits/„Nebenwirkungen“) von Klimaschutzmaßnahmen beleuchtet. Am Abschluss des Kapitels steht die Vorstellung des Gesundheitskonzepts „Planetary Health“, welches als umfassendes Gesundheitskonzept in Forschung und Praxis neue Wege zur Bewältigung der Klimakrise und anderer menschengemachter Umweltkrisen anbieten möchte.

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Lufttemperaturen, vor allem ihre Extreme wie Hitze- oder Kältewellen, haben einen signifikanten Einfluss auf die Mortalität. Es wurden verschiedene pathophysiologische Mechanismen identifiziert, die zu einer Erhöhung der Mortalität fuhren, vor allem in Bezug auf kardiovaskulare und respiratorische Erkrankungen. Gegen Ende des 20. Jahrhunderts und Beginn des 21. Jahrhunderts ließen sich noch mehr Sterbefalle aufgrund von Kälteereignissen im Vergleich zu Hitzeereignissen beobachten, wobei sich dieses Verhältnis aufgrund des fortschreitenden Klimawandels deutlich in Richtung der hitzebedingten Mortalität verschiebt. Sowohl bei Hitze- als auch Kälteextremen ist die Erhöhung der Mortalität in älteren Bevölkerungsgruppen besonders ausgeprägt, sodass demografische Veränderungen im Hinblick auf „alternde Gesellschaften“ das Risiko weiter verschärfen werden.

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Für die Bevölkerung am augenscheinlichsten und unmittelbar auch am Körper spürbar ist die mit dem Klimawandel einhergehende Zunahme der Hitzeperioden. Diese haben unmittelbare negative Auswirkungen auf die Herzinfarktmorbidität und -mortalität, aber auch auf Schlaganfallhäufigkeit und andere Akutmanifestationen von Herz-Kreislauf- Erkrankungen. Besonders gefährdet sind Patienten in höherem Lebensalter und mit vorbestehenden Komorbiditäten. Zum Schutz der Bevölkerung vor hitzebedingten Gesundheitsschaden müssen verschiedene präventive Maßnahmen koordiniert umgesetzt werden. Dazu zählt (ganz allgemein) eine verbesserte Edukation über die Auswirkungen von Hitzeperioden auf die Gesundheit in der Ausbildung der Gesundheitsfachberufe. Maßgeblich für die Behandlung von Risikopatienten ist zudem die Vermittlung und Kenntnis von hitzebedingten Arzneimittelwechselwirkungen. Als eine zielgerichtete Maßnahme hierfür wird die Entwicklung und Implementierung eines Smartphonebasierten Ampelsystems vorgeschlagen, welches Patienten und die behandelnden Ärzte über gesundheitsgefährdende Wetterlagen und die Einnahme von kritischen Medikamenten informiert.

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Hitzebedingte Gesundheitsgefahren sind ungleich in der Bevölkerung verteilt. Insbesondere die altere und vorerkrankte Bevölkerung gilt als gefährdet. Eine effiziente Anpassung an zunehmende Extremtemperaturen im Zuge des Klimawandels setzt Wissen über die Determinanten der Hitze-Vulnerabilität voraus, um eine zielgerichtete Versorgung Schutzbedürftiger sicherzustellen. Ziel der vorliegenden Studie ist deshalb die Identifikation von individuellen und regionalen Risikofaktoren für hitzebedingte Gesundheitsschaden bei der älteren Bevölkerung in Deutschland. Hierfür werden mit statistischen Methoden des maschinellen Lernens die Abrechnungsdaten aller Krankenhausbehandlungen der über 65-jährigen AOK-Versicherten in den Jahren 2008 bis 2018 analysiert. Die Ergebnisse zeigen, dass Hitzetage für etwa ein Viertel der über 65-Jährigen ein deutlich erhöhtes Risiko einer Hospitalisierung darstellen. Die besonders vulnerablen Versicherten sind im Durchschnitt häufiger männlich und leiden neben anderen chronischen Vorerkrankungen verstärkt unter Demenz und Alzheimer. Vulnerable leben zudem vermehrt in ländlichen Gebieten mit mehr Altersarmut, in denen weniger Pflegebedürftige ambulant oder stationär versorgt werden und die unter derzeitigen Klimabedingungen weniger von Hitze betroffen sind. Klimaprojektionen zeigen eine deutlich stärkere Hitzeexposition für viele dieser Orte mit besonders anfälliger Bevölkerung in der Zukunft. Ein ungebremster Temperaturanstieg bis 2100 konnte daher zu einem fünffachen Anstieg der hitzebedingten Hospitalisierungen fuhren.

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Die zunehmende Anzahl an Hitzewellen in den letzten Jahren mit mehreren 10.000 Toten allein in Deutschland stellt eine erhebliche Bedrohung dar. Ältere Menschen sind hier besonders betroffen. Trotz Vorliegen guter Hitze-Aktionsplane ist die Umsetzung dieser Plane unzureichend, möglicherweise wegen unklarer Zuständigkeiten und Priorisierung von Maßnahmen. Die Identifikation von Hoch-Risikopersonen im Pflegeheim und bei zuhause lebenden Personen durch ein einfaches Screening-Instrument konnte für Hausarzte die Initiierung von präventiven Maßnahmen erleichtern. Die Auswertung von Routinedaten der größten deutschen Krankenkasse für die Jahre 2008–2015 in Baden-Württemberg ergab, dass die Identifikation der Hoch-Risikopersonen über die Pflegestufe möglich ist. Bei Temperaturen über 30°C zeigte sich ein erhöhtes Mortalitätsrisiko in Pflegestufe 2 und 3 im Pflegeheim sowie in Pflegestufe 3 bei zu Hause lebenden Älteren. Bei personeller Knappheit im Sommer konnten Hausarzte bei der Versorgung ihrer Hoch-Risikopersonen durch die im Katastrophenschutz tätigen Hilfsorganisationen unterstutzt werden. Voraussetzung dafür wäre die Information der Hausärzte durch die Pflegekassen über die Pflegestufe der Patienten zur Erstellung von Hoch-Risikolisten und die Einstufung von extremer Hitze als Katastrophenfall. Für beide Voraussetzungen fehlen bisher die gesetzlichen Grundlagen.

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"Mit fortschreitendem Klimawandel werden auch in Deutschland mehr Hitzeereignisse auftreten. Diese zunehmende Hitzebelastung kann (schwerwiegende) gesundheitliche Beschwerden verursachen, insbesondere bei vulnerablen Personengruppen. Zu diesen gehören auch Beschäftigte, die sogenannte Hitzetätigkeiten ausführen und/oder aufgrund ihrer Tätigkeit im Freien der Hitze direkt ausgesetzt sind. Dabei wird deren gesundheitliches Risiko durch weitere Cofaktoren wie z.B. die Art der Tätigkeit, der Berufskleidung und auch durch individuelle Faktoren wie Gesundheitszustand und Physiologie bestimmt. Hitzebedingte Leistungsverluste und Arbeitsunfähigkeiten haben dementsprechend auch betriebs- und volkswirtschaftliche Konsequenzen. Im Sinne des Arbeits- und vorbeugenden Gesundheitsschutzes ist die Gesundheit der Beschäftigten vor Hitze zu schützen; hierfür sind je nach Tätigkeit und Arbeitsstatte verschiedene Maßnahmen umzusetzen.

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Zusammenhänge zwischen Luftschadstoffen und Gesundheit werden seit vielen Jahren erforscht. Obwohl die Luftschadstoffe primär über die Atemwege in den Körper gelangen, können sie auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen auslosen. Luftverschmutzung und Klimawandel sind eng miteinander

verknüpft. Trotzdem wurden gesundheitliche Effekte von Wetterveränderungen sowie Luftqualität lange Zeit isoliert betrachtet. Die potenziellen Pathomechanismen bei hoher Lufttemperatur legen im Vergleich zu den Mechanismen bei erhöhten Luftschadstoffkonzentrationen nahe, dass es bei vielen regulatorischen Ablaufen im Körper Parallelen zwischen den Einflüssen der beiden Umweltfaktoren gibt. Somit ist vorstellbar, dass es hier zu Interaktionen und Synergien von Lufttemperatur und Luftschadstoffen kommt. Das Zusammenspiel von Hitze und Luftschadstoffen macht es insgesamt schwerer, in der jeweiligen Situation jeweils die bestmöglichen präventiven Maßnahmen zu wählen – optimalerweise sollten sich Benefits für gleichzeitig bestehende Umweltrisiken ergeben. In Bezug auf die Einführung von Hitzewarnsystemen zeigt sich, dass weniger Menschen an übermäßiger Hitze starben und auch die Nachfrage nach Krankenwagen nach der Einführung dieser Systeme zurückging. Es besteht allerdings weiterhin Besorgnis darüber, ob die am stärksten gefährdeten Gruppen wie ältere Menschen und Obdachlose in diesen Maßnahmen angemessen erreicht werden können.

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UV-Strahlung (UV) kann positive, aber auch negative Effekte auf die Gesundheit, speziell auf die Haut haben. Positiv insofern, als dass UV beispielsweise zur Behandlung von chronisch entzündlichen Hauterkrankungen wie Psoriasis oder Neurodermitis verwendet wird und auch die Vitamin- D-Produktion im Körper anregt. Eine zu intensive Bestrahlung kann allerdings kurz- (z.B. Sonnenbrand) und langfristige (z.B. Hautkrebs) Hautschaden verursachen. Die UV-Strahlungsintensität unterliegt indirekt dem Einfluss des Klimawandels, da sie von Faktoren wie dem stratospharischen Ozon oder der Bewölkung beeinflusst wird. Prognosen zur zukünftigen UV-Strahlungsintensität sind je nach Region unterschiedlich. Für Mitteleuropa wird bis Mitte des Jahrhunderts von einem leichten Rückgang ausgegangen. Eventuell nimmt aber die Häufigkeit kurzfristiger UV-Extremereignisse zu. Eine möglicherweise hohe Bedeutung nimmt die Veränderung des UV-Expositionsverhaltens ein, das in Teilen auch dem Einfluss klimawandelbedingter Faktoren (z.B. gefühlte Temperatur, Niederschlag) unterliegt. Aufgrund von Unsicherheiten in Bezug auf den Ozonhaushalt sind bislang jedoch keine gesicherten Prognosen zum Einfluss des Klimawandels auf Hautkrankheiten und deren Versorgung möglich. Auch in Zukunft wird jedoch einem verantwortungsvollen Umgang mit UV-Strahlung sowie präventiven Maßnahmen eine hohe Bedeutung zukommen.

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Die Zahl der Allergiker:innen in Deutschland und Mitteleuropa steigt stetig. Diese Entwicklung wird durch den Klimawandel noch verstärkt. Durch den Klimawandel verändern sich Verbreitung, Menge und Allergenität der Pollen. Die Zunahme extremer Wetterereignisse konnte zu vermehrten Komplikationen für Asthmatiker:innen fuhren. Steigende Temperaturen haben Einfluss auf die am Allergiegeschehen beteiligten Entzündungsprozesse. Es besteht eine Kluft zwischen dem Verlust an Lebensqualität und dem volkswirtschaftlichen Schaden, der durch Allergien hervorgerufen wird, einerseits und der landläufigen Wahrnehmung der Erkrankung sowie der Versorgung der Betroffenen andererseits. Allergiker:innen können in erster Linie durch die Inanspruchnahme einer Therapie der Verschlimmerung ihrer Erkrankung vorbeugen, aber auch selbst Maßnahmen zur Anpassung an klimabedingte Veränderungen ergreifen. Viele der Versorgungslücken ergeben sich jedoch auch aufgrund von strukturellen Gegebenheiten und Weichenstellungen, denen der Gesetzgeber wirksam entgegentreten konnte. Diese betreffen vor allem die Bereiche der Ausbildung der Ärzt:innen, der Vergütungskonzepte der gesetzlichen Krankenkassen, der Verpflichtung zur adäquaten Bereitstellung von Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten und vor allem auch der Sicherung und  Unterstützung unabhängiger Forschung. Besonders im Bereich der Prävention konnte diese mittelfristig sehr kosteneffektiv den durch die Klimaveränderungen noch vergrößerten gesellschaftlichen Schaden abwenden.

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Durch Zecken übertragene Erkrankungen gehören zu den häufigsten klimasensitiven Infektionserkrankungen auf der Nordhalbkugel. Lyme-Borreliose weist dabei die höchste Prävalenz unter diesen Erkrankungen in Europa, wo Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock) sehr verbreitet ist, auf. Mit fortschreitendem Klimawandel andern sich die Bedingungen für die Verbreitung von Zeckenpopulationen, zum einen aufgrund von Temperatur- oder Niederschlagsveränderungen, zum anderen wegen Änderungen in der Landnutzung sowie im menschlichen Verhalten. Während für Nordeuropa eine vermehrte Ausbreitung der Zecken erwartet wird, konnten vermehrte Trockenheit und Hitzeepisoden einen Rückgang der Zeckenpopulationen in mittleren und südlichen Regionen, die gegenwärtig Risikogebiete sind, bewirken. Folglich konnte Deutschland von den schlechteren Bedingungen für das Überleben von Zecken profitieren. Dennoch ist das komplexe System, das zur Entwicklung der Borreliose-Fallzahlen beitragt, flexibel genug, um diesen Klimaeffekten entgegenzuwirken. Weitere Forschungsarbeiten sind notwendig, um die Auswirkungen des Klimawandels auf das Risiko von Borreliose in Deutschland vorhersagen zu können. Wenn immer mehr detailliertere Klimaprojektionen verfügbar werden, sollten Vorhersagen, die zu verbesserten oder regional spezifischeren Public Health-Empfehlungen fuhren, in naher Zukunft machbar sein.

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Der vorliegende Beitrag berichtet über die Ergebnisse einer bundesweiten Onlinebefragung (n = 3.006) des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zu zentralen Fragestellungendes Klima- und Gesundheitsbewusstseins in der Bevölkerung. Im Fokus der Befragung standen Umweltbelastungen, die im Zuge des Klimawandels an Bedeutung gewinnen werden: Hitze, UV-Strahlung, Luftschadstoffe und Pollenallergene. Teilnehmende wurden nach ihrem Informationsstand, nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen, zu ihrem Schutzverhalten und zur Nutzung von Warn- und Informationsdiensten befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass weiterhin deutlicher Informationsbedarf zu den gesundheitlichen Risiken des Klimawandels in der Gesellschaft besteht. Das Schutzverhalten in der Bevölkerung ist verbesserungsfähig, gerade auch mit Blick auf altere oder gesundheitlich belastete Personen, die besonders gefährdet sind. Es besteht eine erhebliche kommunikative Herausforderung auf dem Weg, das individuelle präventive Verhalten zu starken, insbesondere bei weniger sichtbaren Umweltbelastungen wie erhöhten UV-Strahlungen oder Luftschadstoffen, die von vielen Befragten auch nicht als beeinträchtigend erlebt werden. Die Bekanntheit und Nutzung von vorhandenen Informations- und Frühwarnsystemen ist noch sehr gering ausgeprägt.

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Die zahlreichen Auswirkungen des Klimawandels auf die Gesundheit verlangen nach einer nachhaltigen Antwort im Rahmen von individuellen Klimaschutz- sowie Klimaanpassungsmaßnahmen auf Verhaltens- und Verhältnisebene. Dies ist insofern relevant, da das individuelle Konsumverhalten privater Haushalte (direkt und indirekt) zu einem erheblichen Teil zum globalen Treibhausgasausstoß beitragt. Nachhaltige Verhaltensänderungen im Bereich Klimaschutz unterliegen jedoch einer Vielzahl von Einflussvariablen und Hintergrundfaktoren. Um mögliche Ursachen von Diskrepanzen zwischen Einstellung und Verhalten aufzuklären und Verhaltensänderungsansätze abzuleiten, gibt es unterschiedliche modelltheoretische Ansätze. Ein potenziell vielversprechender Ansatz besteht darin, mögliche gesundheitliche Nebeneffekte von Klimaschutz- und Anpassungsmaßnahmen abzuschätzen und potenzielle positive gesundheitliche Nebeneffekte („Health-Co-Benefits“) von Klimaschutzinterventionen gezielt zu nutzen.

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Der Klimawandel bedingt weltweit einen deutlichen Temperaturanstieg, welcher sich auf physiologische und biochemische Regulationssysteme des menschlichen Körpers auswirkt. Eine Beeinflussung des Regulationssystems kann zu einer Dehydration bis hin zur Ausprägung einer Exsikkose führen, welche weitere gesundheitliche Beeinträchtigungen hervorruft. Diese Auswirkungen verlangen ein gesellschaftliches Verständnis, aber auch strukturelle sowie medizinische und pflegerische Anpassungen in der Versorgung. Prävention, intersektorale und multiprofessionelle Zusammenarbeit sowie Forschung, Bildung und Transfer in die Praxis müssen ausgebaut werden.

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Der vorliegende Beitrag spurt der Frage nach, wie sich Städte durch innovative Stadtplanung besser an den Klimawandel anpassen und wie Stadtplanung Gesundheitsressourcen starken und -risiken mindern kann. Ausgehend von der industriellen Revolution als gemeinsamer historischer Wurzel für bestehende Herausforderungen durch Klimawandel und Verstädterung und deren Implikationen für Gesundheit, wird für einen Paradigmenwechsel plädiert, der Gesundheit nicht nur unter Gesichtspunkten der Krankheitsbekämpfung begreift, sondern auf die salutogenen Faktoren von Stadtentwicklung unter der notwendigen Berücksichtigung von Klimaschutz- und Klimaanpassungsmaßnahmen fokussiert.

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Die Bewältigung des Klimawandels setzt, gerade wenn es um die Gesundheitsversorgung geht, eine problemsensible Organisation von Infrastrukturen voraus. Aus sozialwissenschaftlicher Sicht interessant sind diesbezügliche institutionelle Steuerungsmechanismen sowie die Passung zu relevanten Praxisorientierungen im Versorgungsgeschehen, auch mit Blick auf notwendige Koordinationsprozesse. Herausforderungen zeigen sich auf mehreren Ebenen: im Bereich der Prävention, bei der Begleitung von längerfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen sowie für Adhoc-Interventionen in Hochrisikosituationen. Überall hat die Reaktion auf den Klimawandel infrastrukturellen Charakter; dabei stellen sich dem deutschen Gesundheitssystem ohnehin belastende Organisationsprobleme in neuer Scharfe. Ziel führend, aber durchaus voraussetzungsvoll, wäre eine neue Infrastrukturpolitik, die Steuerungsmechanismen so gestaltet, dass Sachziele Priorität haben und die Praxis im Rahmen eines multidimensionalen Versorgungsauftrags über Spielräume verfugt, sich sowohl mit langem Atem als auch mit spontanem Krisenmanagement den o.g. Herausforderungen zu stellen.

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Der Beitrag berichtet für das Jahr 2018 die Häufigkeit von Erkrankungen und Behandlungen in Deutschland. Die Analysen basieren auf standardisierten Abrechnungsdaten von AOK-Versicherten. Dargestellt werden administrative Behandlungsprävalenzen nach den dreistelligen Diagnoseschlüsseln und den Diagnoseobergruppen des ICD-10. Zusätzlich werden in den vier ausgabenwirksamsten Leistungssektoren (stationäre Versorgung, ambulant-ärztliche Versorgung, Arzneimittel- und Heilmittelversorgung) Kennziffern zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen berichtet.

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